Serie: “Der physiologische Moment”
Zusammenfassung
Die rechtsventrikuläre Funktion spielt trotz geringer klinischer Beachtung eine zentrale Rolle im perioperativen und intensivmedizinischen Management kritisch kranker Patient:innen. Trotz ihrer prognostischen Bedeutung wird eine rechtsventrikuläre Dysfunktion häufig spät erkannt. Klassische hämodynamische Parameter wie zentralvenöser Druck oder pulmonalarterieller Druck liefern nur indirekte Informationen über die rechtsventrikuläre Funktion. Die Analyse der rechtsventrikulären Druckkurve ermöglicht dagegen eine direkte Beurteilung der rechtsventrikulären Hämodynamik. Neben der Amplitude der Druckwerte liefert insbesondere die Morphologie der Kurve wichtige Hinweise auf Kontraktilität, Nachlast und diastolische Funktion. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die Physiologie des rechten Ventrikels, beschreibt die Charakteristika der rechtsventrikulären Druckkurve und zeigt deren klinische Bedeutung für die perioperative und intensivmedizinische Praxis.
von Johann Knotzer (1), Bernhard Poidinger (1) und Selina Sartori (2)
(1) Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels
(2) Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin II, Medizinische Universität Graz
erschienen in ANÄSTHESIE NACHRICHTEN 2/2026
Im klinischen Monitoring wurde dem rechten Ventrikel (RV) lange Zeit weniger Aufmerksamkeit zuteil als dem linken Ventrikel. In den letzten Jahren zeigte sich jedoch, dass eine rechtsventrikuläre Dysfunktion mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert ist, insbesondere im Kontext kardiochirurgischer Eingriffe, pulmonaler Hypertonie und kritischer Erkrankungen.
Trotz dieser klinischen Bedeutung bleibt die frühzeitige Diagnose einer rechtsventrikulären Funktionsstörung herausfordernd. Häufig verwendete Parameter wie der zentralvenöse Druck oder der pulmonalarterielle Druck erlauben nur eine indirekte Beurteilung der rechtsventrikulären Hämodynamik. Bildgebende Verfahren wie die Echokardiografie liefern wichtige strukturelle Informationen, beruhen intraoperativ jedoch oft auf der subjektiven visuellen Einschätzung des Untersuchers und weniger auf belastbaren quantitativen Messungen.
Die Analyse der rechtsventrikulären Druckkurve bietet die Möglichkeit, die Funktion des RV kontinuierlich und direkt zu beurteilen (Abb. 1). Neben den absoluten Druckwerten liefert insbesondere die Form der Druckkurve Hinweise auf Veränderungen von Kontraktilität, Nachlast und diastolischer Funktion.
Physiologie des rechten Ventrikels
Der RV unterscheidet sich in Anatomie und Funktion grundlegend vom linken Ventrikel. Während der linke Ventrikel Blut gegen den hohen systemischen Widerstand pumpt, arbeitet der RV unter physiologischen Bedingungen in einem Niederdrucksystem.
Die Wand des RV ist dünner und die Kammer weist eine hohe Compliance auf. Diese Struktur ermöglicht eine effiziente Anpassung an Volumenbelastungen, macht den RV jedoch gleichzeitig empfindlich gegenüber akuten Erhöhungen der pulmonalen Nachlast.
Bereits moderate Anstiege des pulmonalvaskulären Widerstands können zu einer Dilatation des RV führen. In der Folge kommt es zu einer Reduktion der systolischen Pumpfunktion sowie zu einer venösen Stauung mit konsekutiver Beeinträchtigung der Organperfusion. Im klinischen Alltag führt ein Anstieg des pulmonalarteriellen systolischen Druckes auf ca. 60 mm Hg bei einem gesunden RV zu einer Rechtsherzdysfunktion.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die interventrikuläre Interdependenz. Veränderungen der linksventrikulären Funktion beeinflussen über das interventrikuläre Septum auch Füllung und Funktion des RV.
Rechtsventrikuläre Druckkurve
Die RV-Druckkurve kann während der Platzierung eines Pulmonalarterienkatheters oder bei kontinuierlicher RV-Druckmessung analysiert werden. Manche Pulmonalarterienkatheter haben 19 cm von der Katheterspitze entfernt eine zusätzliche Öffnung, die es erlaubt, neben zentralem Venendruck und pulmonalarteriellen Druck zusätzlich den RV-Druck am Monitor darzustellen.
Typische Normalwerte für den RV liegen bei etwa 15–25 mm Hg in der Systole und bei 2–8 mm Hg in der Diastole.
Die Kurve ist charakterisiert durch einen raschen systolischen Druckanstieg, gefolgt von einem frühen systolischen Maximum. Aufgrund der hohen Compliance des RV kommt es während der diastolischen Füllung zu keinem relevanten Druckanstieg. Die rechtsventrikuläre Druckkurve zeigt daher einen relativ flachen Verlauf.
Parameter, die mittels RV-Druckanalyse erhoben werden können, sind der minimale diastolische Druck, der enddiastolische Druck und die Differenz zwischen beiden. Außerdem können der systolische Druck, der Pulsdruck und als Maß für die Inotropie die maximale Druckanstiegsrate (dP/dt) erhoben werden.
Die maximale Druckanstiegsrate (dP/dt max) gilt als Maß für die systolische Kontraktilität. Als Normwerte gelten 200–500 mm Hg/s. Veränderungen dieser Parameter können Hinweise auf eine beginnende RV-Dysfunktion liefern.
Kurvenmorphologie
Neben den absoluten Druckwerten besitzt insbesondere die Morphologie der Druckkurve diagnostische Bedeutung. Veränderungen der Kurvenform können frühzeitige Hinweise auf eine veränderte RV-Belastung, eine reduzierte Kontraktilität oder eine gestörte diastolische Funktion liefern.
Veränderungen bei erhöhter Nachlast: Eine der häufigsten Ursachen für Veränderungen der RV-Druckkurve ist eine Zunahme der pulmonalen Nachlast. Diese kann beispielsweise bei pulmonaler Hypertonie, Lungenembolie, Hypoventilation, Azidose oder auch unter mechanischer Beatmung mit hohen positiver endexspiratorischer Druck (PEEP)-Werten auftreten.
Typischerweise verschiebt sich das Druckmaximum in diesen Situationen in die späte Systole. Dieses sogenannte „late systolic peaking“ entsteht, weil der RV länger Druck aufbauen muss, um gegen den erhöhten pulmonalen Widerstand auszuwerfen. Die systolische Phase verlängert sich und der Druck bleibt länger auf einem hohen Niveau.
Diese Veränderung der Kurvenform kann bereits auftreten, bevor es zu einem deutlichen Anstieg der absoluten Druckwerte kommt. Somit kann die Analyse der Kurvenmorphologie frühzeitig Hinweise auf eine zunehmende RV-Nachlast liefern.
Hinweise auf rechtsventrikuläre systolische Dysfunktion: Bei einer eingeschränkten RV-Kontraktilität kann der systolische Druckanstieg abgeflacht erscheinen. Die maximale dP/dt ist reduziert und der systolische Spitzendruck wird langsamer erreicht.
In fortgeschrittenen Stadien kann die Amplitude der Druckkurve insgesamt reduziert sein. Gleichzeitig steigt der enddiastolische Druck an, was Ausdruck einer zunehmenden Dilatation bei verminderter Pumpfunktion des RV ist. Insgesamt kommt es zu einer Annäherung der diastolischen Druckwerte im RV an die pulmonalarteriellen Druckwerte.
Diastolische Veränderungen der Druckkurve: Auch die diastolische Phase der RV-Druckkurve kann wichtige Hinweise auf pathophysiologische Veränderungen liefern.
Ein klassisches Muster ist das sogenannte „Dip-and-Plateau-Phänomen“, auch als „Square-Root-Sign“ bezeichnet. Dieses Muster ist charakterisiert durch einen abrupten Druckabfall zu Beginn der Diastole, gefolgt von einem raschen Anstieg und einem Plateau. Es entsteht durch eine initial rasche Füllung des Ventrikels, die aufgrund einer eingeschränkten Compliance frühzeitig abrupt beendet wird. Dieses Muster wird insbesondere bei restriktiven Füllungsstörungen, fortgeschrittener RV-Dilatation oder extrinsischer Kompression des Herzens beobachtet.
Diastolischer Gradient des rechten Ventrikels: Ein zusätzlicher Parameter der Druckkurvenanalyse ist der sogenannte RV-diastolische Gradient. Er beschreibt die Differenz zwischen dem minimalen diastolischen Druck und dem enddiastolischen Druck. Während der frühen Diastole fällt der Druck im RV zunächst rasch auf ein Minimum ab. Mit zunehmender Füllung steigt der Druck anschließend leicht an, bis der enddiastolische Druck erreicht wird. Der Unterschied zwischen diesen beiden Punkten bildet den diastolischen Gradienten:
RV-diastolischer Gradient = RV-enddiastolischer Druck – minimaler diastolischer RV-Druck
Unter physiologischen Bedingungen ist dieser Gradient gering und liegt typischerweise unter 5 mm Hg. Dies reflektiert die hohe Compliance des RV sowie die nahezu druckfreie diastolische Füllung aus dem rechten Vorhof.
Ein vergrößerter diastolischer Gradient kann Hinweise auf Veränderungen der diastolischen Eigenschaften des RV geben: Ursachen können eine verminderte ventrikuläre Compliance, eine RV-Dilatation oder eine erhöhte Wandspannung aufgrund einer Nachlasterhöhung sein.
Druckgradienten innerhalb des rechten Herzens: In bestimmten klinischen Situationen können Druckgradienten innerhalb des RV oder zwischen RV und Pulmonalarterie auftreten. Obwohl häufig angenommen wird, dass der systolische Druck im RV und in der Pulmonalarterie identisch ist, können tatsächlich messbare Unterschiede bestehen. Ein systolischer Druckgradient zwischen RV und Pulmonalarterie kann etwa bei dynamischer Obstruktion des RV-Ausflusstraktes auftreten. Solche Konstellationen können insbesondere bei stark gesteigerter Kontraktilität oder nach abruptem Nachlastabfall beobachtet werden.
Diese Befunde verdeutlichen, dass die pulmonalarteriellen Druckwerte nicht immer vollständig die hämodynamische Situation im rechten Ventrikel widerspiegeln.
Fazit für die klinische Praxis
Die Interpretation der RV-Druckkurve sollte stets im Kontext der gesamten hämodynamischen Situation erfolgen. Eine isolierte Betrachtung einzelner Druckwerte ist nicht ausreichend, um die zugrunde liegende Pathophysiologie zu verstehen.
Die Kombination aus Druckamplitude, zeitlicher Dynamik des systolischen Druckanstiegs und diastolischem Kurvenverlauf ermöglicht eine gute Einschätzung der RV-Funktion. In Kombination mit anderen hämodynamischen Parametern sowie der Echokardiografie kann die Druckkurvenanalyse einen wichtigen Beitrag zur Diagnostik und Therapieplanung leisten.
Weiterführende Literatur
- Bootsma IT, et al. The contemporary pulmonary artery catheter. J Clin Monit Comput. 2021.
- Bootsma IT, et al. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 2. J Clin Monit Comput. 2021.
- Heerdt PM, et al. Right ventricular pressure waveform analysis: clinical relevance and future directions. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2024.
- Raymond JC, et al. Perioperative right ventricular pressure monitoring in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019.
