Das postoperative Delir bei Erwachsenen – Risikofaktoren, Prävention und Therapie

@Berg – Aus: Aigner Martin, Paulitsch Klaus, Berg Daniel, Lenz Gerhard, „Psychopathologie: Anleitung zur psychiatrischen Exploration“. Wien, UTB 2014. Mit freundlicher Genehmigung durch Klaus Paulitsch

Das postoperative Delir (POD) ist eine sehr häufige multifaktorielle Komplikation nach Operationen: Es ist gekennzeichnet durch eine akute und typischerweise fluktuierende Störung des Wachbewusstseins, der Aufmerksamkeit und Konzentration sowie des Tag-Nacht-Rhythmus. Das POD kann in jedem Lebensalter auftreten, bei Menschen über 65 Jahren, vorbestehenden kognitiven Einbußen (zum Beispiel Demenzerkrankungen) und im Rahmen von Akuteingriffen ist das POD besonders häufig. Größe, Dauer und Umfang des Eingriffs, die nachfolgenden physiologischen Stressreaktionen und wie das Individuum in der Lage ist, sich an die Herausforderungen anzupassen, beeinflussen das Auftreten eines POD. Bei einigen Operationen ist das Auftreten besonders häufig, zum Beispiel bei großer Kardiochirurgie1 und der Versorgung von Schenkelhalsfrakturen2. In einer jüngeren Publikation konnte gezeigt werden, dass pro Verlängerung der Operationszeit bei Schenkelhalsfrakturen um 30 Minuten die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines POD um 60 Prozent zunimmt2. Die Inzidenz für ein ICU-Delir beträgt 45 bis 87 Prozent3, 4.

von OA Dr. Dietmar Weixler, MSc; Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Spezialisierung in Palliativmedizin, Landesklinikum Horn-Allentsteig

In typischer Weise tritt das POD zwischen OP-Tag und fünftem postoperativem Tag in Erscheinung, im Mittel nach zwei Tagen, zum Teil bereits im Aufwachraum als „emerge delirium“ – in diesem Fall ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich der Spitalsaufenthalt verlängert1.

Die Folgen des postoperativen Delirs sind schwerwiegend:

  • Erhöhung der Morbidität und Mortalität
  • Verlängerung des Intensiv- und Krankenhausaufenthalts (vor allem bei POD am Tag 1)
  • erhöhtes Risiko für langanhaltende oder bleibende Beeinträchtigung körperlicher (Frailty, Reduktion der Aktivitäten des täglichen Lebens/ADL, Pflegebedürftigkeit) und geistiger Funktionen
  • erhöhtes Risiko für Unterbringung in Langzeitpflegeeinrichtungen
  • Stress für die betroffenen Personen, die Angehörigen und alle beteiligten Berufsgruppen
  • Kostensteigerung

Es hat sich etabliert, dass alle beteiligten Berufsgruppen in einem Team-basierten Ansatz für die Diagnose, die vorausschauende Schadensbegrenzung, die präoperative Aufklärung der Risikogruppen und ein konzertiertes Management zuständig sind1. Für das Anästhesiepersonal ergibt sich eine spezifische Verantwortung hinsichtlich ihres perioperativen Einwirkens, die im Folgenden dargestellt wird.

Risikofaktoren: prädisponierende und präzipitierende Faktoren

Heute unterscheidet man zwischen prädisponierenden und präzipitierenden Faktoren (Abbildungen 1 und 2), wobei den präzipitierenden Faktoren eine besondere Rolle hinsichtlich Prophylaxe und Therapie zukommt. In 30 bis 40 Prozent der Fälle kann ein Delir verhindert werden6.

Pathophysiologie

Die Genese des Delirs ist multifaktoriell. Die Pathophysiologie des Delirs ist bis heute ungeklärt. Es werden zwei wesentliche Hypothesen diskutiert: die Imbalance der monoaminergen Neurotransmitter (Überschuss von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin) gegenüber einem cholingergen Defizit. In letzter Zeit gilt die Aufmerksamkeit der Grundlagenforschung der Hypothese der Inflammation bzw. Neuroinflammation mit der Folge einer Desintegration der Blut-Hirn-Schranke durch erhöhte Aktivität der Mikroglia mit Sekretion proinflammatorischer Faktoren in der Hippocampusregion7. Systemische Inflammation ist klinisch gekennzeichnet durch Reduktion der kognitiven Funktion, Fieber, Appetitmangel, Somnolenz, Hyperalgesie und generalisierte Fatigue7.

Erscheinungsformen und Diagnose

Aktuell unterscheidet man drei Erscheinungsformen des Delirs, das hyperaktive Delir, das unter anderem von motorischer Unruhe, zweckwidrigen Handlungen (Flucht, Nesteln, Entfernen von Drainagen, Schreien etc.) gekennzeichnet ist und das aufgrund des Verlusts der Anpassungsfähigkeit an die Herausforderungen der Institution und Situation für das Personal auffällig und herausfordernd ist. Das hypoaktive Delir hingegen – die typische Erscheinungsform beim alten Menschen, die häufig übersehen wird, weil die Patienten sehr bewegungsarm, teilnahmslos und daher unauffällig erscheinen – ist die gefährlichere Variante, da das Delir nicht erkannt wird, wenn nicht ein systematisches Assessment erfolgt. Schließlich gibt es eine gemischte Form der beiden.

Die Diagnose eines Delirs erfolgt klinisch ärztlich aufgrund des DSM-V oder ICD-108, 9, oder aber durch ein einfaches Instrument, die Confusion Assessment Method (CAM, bei Intensivpatienten ICU-CAM, 10, 11). Hier wird in vier Schritten systematisch nach a) akutem Beginn und schwankendem Verlauf, b) der Aufmerksamkeitsstörung, c) dem Sedierungsgrad (RASS) und d) desorganisiertem Denken untersucht. Die CAM benötigt Training. Sehr bewährt und empfohlen1 sind validierte Scoringverfahren, die systematisch von den nichtmedizinischen Berufsgruppen hinweisgebend verwendet werden können. Dazu existieren mehrere Instrumente – wesentlich erscheint, dass in einem Teamansatz Einigung erzielt wird, welches Instrument man gemeinsam verwenden möchte; vom Autor wird der Delirium Observation Score (DOS) in der deutschen Version verwendet12. Das einminütige Screening wird wenigstens einmal pro Schicht bzw. vor Verlegung aus dem Aufwachraum empfohlen. Ein weiteres Screeninginstrument, das für den Aufwachraum validiert ist und in Deutsch verfügbar ist, ist der nu-DESC13.

Anästhesiespezifische Überlegungen zur Prophylaxe und Therapie eines POD

a) Präanästhesie

Da die Wahrscheinlichkeit eines POD mit dem Alter zunimmt, wird von führenden Experten gefordert1, 17, dass bei elektiven Eingriffen nach dem 65. Lebensjahr über die Wahrscheinlichkeit neurokognitiver Komplikationen aufgeklärt wird, insbesondere über das Auftreten von Verwirrtheit, Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Merkstörungen. Das hat umso mehr Bedeutung durch die Erkenntnis, dass kritisch Erkrankte Funktionalität und kognitives Outcome über das „reine Leben“ priorisieren14. Der Autor schätzt in diesem Kontext die Anwesenheit von nahestehenden Vertrauenspersonen beim Aufklärungsgespräch.

Eine Anamnese betreffend kognitivem Abbau sollte erfolgen, im besten Fall mit Fragen nach dem Bedarf nach Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und eine systematische Einschätzung der Frailty (Gebrechlichkeit). Frailty betrifft 5,8 bis 27,3 Prozent der Menschen über 65 Jahre in Europa15, kardiochirurgische Patienten sind in 20 bis 46 Prozent betroffen16. In einer aktuellen Publikation entwickelte die Hälfte der gebrechlichen Patienten ein POD16. Für ältere Patienten mit erhöhtem Risiko für neurokognitive Altersveränderungen sollte mittels eines kurzen Screeninginstruments der präoperative Zustand erhoben werden17. Hier ist ein Zusammenwirken der Berufsgruppen gefordert (ADL: Pflegepersonen – Frailty: ärztliches Personal – neurokognitives Screening: Psychologie).

Die zusätzlichen Untersuchen können neben dem oben genannten neurokognitiven Screening die Einschätzung von Muskelmasse und -kraft beinhalten, im Labor sind eventuell Zeichen der Malnutrition zu erfassen (Hypalbuminämie, Hypocholesterinämie, erhöhte Laborparameter für Inflammation: CRP, PCT, Ferritin etc.)17.

Fasttrack- und minimal invasive Strategien sollten anästhesiologisch unterstützt werden, mit der Planung einer multimodalen Schmerztherapie (Lokal- und Regionalanästhesieverfahren, so viel Opioid wie nötig – so wenig wie möglich). Die perioperativen Nüchternzeiten sollten so kurz wie möglich gehalten werden – dazu ist eine gute und verlässliche OP-Planung Grundvoraussetzung.

Hinsichtlich der Wahl des Anästhesieverfahrens im eigentlichen Sinne (Regional- vs. Allgemeinanästhesie) sind aktuell aus der Literatur keine Empfehlungen abzuleiten, beide gelten hinsichtlich des Auftretens eines POD als gleichwertig1. Einschränkend muss ausgesagt werden, dass im gepoolten Vergleich Regional- vs. Allgemeinanästhesie insofern Verzerrungsfaktoren zu beklagen sind, dass in den meisten „Regionalkohorten“ zusätzlich eine Analgosedierung (mit delirogenem Potenzial) durchgeführt wurde17. In einer rezenten Studie konnte gezeigte werden, dass eine supplementierende tiefe Propofolsedierung zur Spinalanästhesie bei Schenkelhalsoperationen nicht häufiger zum Auftreten eines POD führt18.

Größte Achtung in der Verfahrensplanung sollte auf die Anzahl der Zugänge gelenkt werden (wenn man darauf einen Einfluss hat): Vor allem in einer sparsameren Verwendung von Magensonden und Harnkathetern könnte Optimierungspotenzial liegen.

Eine routinemäßige anxiolytische Prämedikation mit Benzodiazepinen bei Menschen über 65 Jahren soll unterlassen werden – Ausnahmen stellen dar: Benzodiazepinabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit. Hier sind Benzodiazepine sogar Mittel der ersten Wahl in Prophylaxe und Therapie1. In den anderen Fällen ist eine Benzodiazepinprämedikation nur bei tatsächlicher exzessiver Angst zu rechtfertigen1.

Über die prophylaktische Anwendung von Antipsychotika kann auf der Grundlage der aktuellen Datenlage keine Empfehlung gegeben werden1. Traditionen (Delpral) sollten enttarnt werden. Zentrale Alpha-2-Agonisten sind zur Prämedikation erwägenswert1.

Selbstredend sind alle beinflussbaren Faktoren (Tabelle 2) zu evaluieren und entsprechend zu optimieren. Von einer gut kooperierenden und auf Qualität bedachten Institution sollte erwartet werden, dass ein planbarer Eingriff bei Vorliegen einer kritischen Aberration postponiert oder abgesetzt wird (zum Beispiel Anämie oder schlechte Stoffwechseleinstellung bei großen elektiven orthopädischen Operationen). Jede einzelne Dauermedikation ist kritisch abzuwägen, mitunter auch hinweisgebend (zum Beispiel Antidementiva; Benzodiazepine; Legalon bei Alkoholkrankheiten etc.). Präoperative Glucoselösungen sollen beim alten Menschen unterlassen werden. Anticholinerg und andere in Tabelle 2 genannten Substanzen sollen im Idealfall abgesetzt werden.

Auf sensorische Besonderheiten ist zu achten (Schwerhörigkeit, schlechter Visus). Gewohnte Hilfsmittel mögen perioperativ nicht vorenthalten werden.

Intraoperative Strategien zur Minimierung eines POD

Zusätzlich zu den obligaten Maßnahmen des Fachstandards sollen insbesondere folgende Einwirkungen beachtet werden:

  • Das Vermeiden von Hypothermie ist eine kritische Zielgröße betreffend POD.
  • Große Blutdruckschwankungen sollten nach Möglichkeit verhindert werden.1
  • Benzodiazepine und anticholinerg wirksame Substanzen (Tabelle 2) sollen – wenn immer möglich –nicht zum Einsatz kommen.
  • Die kontinuierliche Zufuhr von Opioiden (zum Beispiel Remifentanil) ist gegenüber der bolusartigen Gabe zu bevorzugen1.
  • Für die Substanzen Parecoxib und Paracetamol finden sich einzelne Hinweise, dass nach ihrer Gabe seltener postoperative Delire auftreten19, 20.
  • Die Narkosetiefe soll mit geeigneten technischen Mitteln überwacht werden – in der Literatur wurden berechtigte Zweifel mitgeteilt, ob die derzeit in der Praxis verfügbaren Geräte Einfluss auf das neurokognitive Outcome haben17, so sei das BIS-Monitoring niemals für Hochbetagte oder Demenzkranke validiert worden17.
  • Bei Verwendung von halogenierten Kohlenwasserstoffen sind die altersbezogenen MAC-Werte nicht zu unterschreiten (die MAC reduziert sich ab dem 30. Lebensjahr pro Dekade um 6 Prozent). Leitlinien und Expertengremien1, 17 empfehlen, eine zu tiefe Narkoseführung zu vermeiden. Die Erkenntnisse aus früheren Jahren werden nun 2019 von aktuellen randomisierten kontrollierten Studien herausgefordert, in denen sich gezeigt hat, dass Narkosetiefe und POD assoziiert sind, Narkosetiefe wahrscheinlich jedoch kein Kausalfaktor für POD sein dürfte18, 21. Kognitiv vulnerable und zu POD prädisponierte Personen neigen zu elektroenzephalographisch darstellbarer Burst-Suppression während einer Allgemeinanästhesie21.
  • Leitlinien und Expertengremien empfehlen für den aktuellen Fachstandard die intra- und/oder postoperative Gabe des zentralen Alpha-2-Agonisten Dexmedetomidin zur Prophylaxe eines POD1, 17. Dazu wurden mehrere Metaanalysen publiziert22, 23, die zum dem Schluss kommen, dass die Verabreichung von Dexmedetomidin in der Dosis von 0,1 bis 0,5 µg/kg/h zu einer Reduktion der Delir-Inzidenz und zu einem verkürzten Krankenhausaufenthalt führen, jedoch das Auftreten von Bradykardien und Hypotoniephasen erhöhen. Aus jüngerer Zeit stammen zwei RCTs, welche keinen Einfluss von Dexmedetomidin auf die Inzidenz eines POD erkennen lassen20, 24. Als Hauptkritikpunkt aller RCTs zu diesem Thema muss angemerkt werden, dass in den meisten Studien jeweils nur einmal täglich (wohl mit geeigneten Instrumenten) nach Delir gescreent wurde, ein Faktor, der dazu führt, dass aufgrund der Fluktuation der Symptome die Inzidenz unterschätzt und Effektgrößen überschätzt werden. Die Publikationen dazu stammen fast ausschließlich vom asiatischen Kontinent.
@Berg – Aus Paulitsch Klaus, Karwautz Andreas: „Grundlagen der Psychiatrie”. UTB, 2. Auflage2019. Mit freundlicher Genehmigung von Klaus Paulitsch

Aufwachraum

Sobald im Aufwachraum ein POD diagnostiziert wird, sollte der Patient nicht entlassen werden, sondern umgehend entsprechend der ätiolologisch bedeutsamen präzipitierenden Faktoren (Tabelle 2) und der vorliegenden Symptome behandelt werden1. Für die Diagnose von Schmerzen bei kognitiv beeinträchtigten Patienten existieren valide Instrumente, mit wenigstens einem davon sollte das gesamte Aufwachraumpersonal vertraut sein. Ein Delirscreening sollte bei jedem Patienten wenigstens einmal im Aufwachraum verwendet werden. Bei Auftreten selbstschädigenden Verhaltens durch ein POD beim alten Menschen kann titrativ Haloperidol 0,25 mg i.v. verabreicht werden – bis zu einer Maximaldosis von 3,5 mg1. Kontraindikationen sind zu beachten (Long-QT, Parkinsonsyndrom). Alternativ wären Risperidon-Schmelztabletten verfügbar. Körperliche Fixation ist vollständig obsolet und wäre auch kontraproduktiv – ggf. können beim Auftreten selbstschädigenden Verhaltens Bettseitenteile nützlich sein; der Grund für ihre Verwendung muss dokumentiert werden. In der technisierten Umgebung stehen dem Herstellen einer behaglichen Atmosphäre, die Sicherheit, Orientierung und Vertrauen ermöglicht, gewisse Hindernisse entgegen – mit Kreativität ist es jedoch möglich, auch im Aufwachraum im Sinne der wirksamen nichtpharmakologischen Maßnahmen (siehe unten) zu handeln. Es sollte möglich sein, eine für alle Patienten sichtbare große analoge Wanduhr anzubringen, reorientierende Informationen sollten wiederholt durchgeführt werden (Situation, Ort, Zeit).

Postoperative Phase nach dem Aufwachraum

Entsprechend der nachweislich wirksamen nichtpharmakologischen Maßnahmen25 und dem Vermeiden oder Beenden präzipitierender Faktoren erfolgen die Interventionen im stationären Bereich. Eine „heilsame Umgebung“ ermöglicht kognitive, funktionale, soziale und emotionale menschliche Begegnung. Diese benötigt in erster Linie Zeit – welche ausschließlich eine verantwortungsbewusste Spitalsleitung durch Bereitstellen ausreichender personeller Ressourcen ermöglichen kann. „Heilsam“ ist die Begegnung mit Menschen, nicht das distant angeordnete Pharmakon. Frühmobilisierung, Ermutigung zur frühzeitigen Aufnahme von natürlicher Nahrung und Getränken, geistige Anregung (Ergotherapie, Musiktherapie, Angehörige), Frühmobilisierung und alle orientierenden Faktoren wirken unterstützend (zum Beispiel sichtbare Wanduhr). Wesentlich ist das Ermöglichen einer Tag-Nacht-Struktur (zum Beispiel nachts Vermeiden von Lärm und „Routine“) und ein ehestmögliches Entfernen von Harnkathetern und Zugängen. Harnkatheter sind nicht geeignet „Pflege zu erleichtern“, nur eine medizinische Indikation kann ihre Existenz rechtfertigen. Monitoring, das der Institution ökonomische Vorteile bereitet, ist als ethisch inakzeptable Praxis abzulehnen. Frühmobilisierung in den Bereich des vorbestehenden Funktionsniveaus ist unbedingt anzustreben wie die Verwendung allfälliger Hörgeräte und Sehbehelfe. Bei Personen mit Risikofaktoren sollte einmal pro Schicht mit den oben genannten geeigneten Instrumenten nach einem POD gescreent werden, mit besonderem Nachdruck bei sehr stillen und unauffällig erscheinenden Personen (hypoaktives Delir), um die Dauer des Delirs zu begrenzen. Insgesamt ist in jedem Fall aufgrund der multifaktoriellen Genese des Delirs ein individualisiertes, auf die Person maßgeschneidertes Konzept zu entwickeln26.

Fazit: Das postoperative Delir ist heute die häufigste Komplikation nach Eingriffen bei über 65 Jahre alten Menschen mit enormen Folgen für die Person, das Gesundheitspersonal und die Gesundheitsökonomie. Durch Beachtung und Beeinflussung der präzipitierenden Faktoren ist es in 30 bis 40 Prozent der Fälle vermeidbar. Eine strukturierte präoperative Risikoeinschätzung durch die chirurgischen Fächer und die Anästhesie sollte zu jeder Verfahrensplanung gehören. Nur mit einem umfassenden interdisziplinären und interprofessionellen Ansatz kann die Verhinderung ermöglicht und der Umgang mit dem postoperativen Delir verbessert werden.

Referenzen:

1 Aldecoa C et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2017; 34:192–214.

2 Ravi B et al. Association of Duration of Surgery With Postoperative Delirium Among Patients Receiving Hip Fracture Repair. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e190111.

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4 Chaiwat O et al. Postoperative delirium in critically ill surgical patients: incidence, risk factors, and predictive scores. BMC Anesthesiol. 2019 Mar 20;19(1):39.

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11 McNicoll L et al. Detection of delirium in the intensive care unit: comparison of confusion assessment method for the intensive care unit with confusion assessment methods ratings. A J Geriatr. Soc. 2005; 53(3): 495–500.

12 Hasemann W et al. Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. Pflege 2007; 191–204.

13 Lütz A et al. The Nursing Delirium Screening Scale (NU-DESC). Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008;43(2)98–102.

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25 Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340:669–676.

26 Janssen TL et al. Prevention of postoperative delirium in elderly patients planned for elective surgery: systematic review and meta-analysis; Clin Interv Aging 2019; 5:1095–1117.

Erschienen in den Anästhesie Nachrichten 4/2019