Perioperative Evaluierung und Management des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms

Patienten mit obstruktiver Schafapnoe stellen eine häufige und zunehmende Herausforderung für das perioperative Umfeld dar. Einfache Screening-Tools und perioperative Maßnahmen sowie eine gesteigerte Awareness können eine sichere Betreuung dieser Patientengruppe gewährleisten.

von OA Dr. Mathias Opperer, Universitätsklinik für Anästhesiologie, perioperative Medizin und allgemeine Intensivmedizin, SALK – Salzburger Landeskliniken

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist ein in der anästhesiologischen Praxis allgegenwärtiges Thema, das sich durch eine hohe Prävalenz bei chirurgischen Patientinnen und Patienten auszeichnet. Es wird vermutet, dass bis zu 25 Prozent der Männer und 10 der Frauen an zumindest einer leichten Form der Erkrankung leiden und dies je nach Art des operativen Eingriffs jeden dritten chirurgischen Patienten betreffen kann.1 Das Erkennen dieser Patientinnen und Patienten mit erhöhtem perioperativem Risiko und die evidenzbasierte Betreuung rücken daher vermehrt in den Vordergrund.

OSAS ALS PERIOPERATIVES RISIKO

Das OSAS charakterisiert sich durch im Schlaf wiederkehrende Obstruktionen des oberen Atemweges von über zehn Sekunden und begleitende Hypoxämie. Zur Beurteilung des Schweregrades hat sich der Apnea-Hypopnea Index (AHI) etabliert, der zwischen milder (5–15 Episoden/h), mittelgradiger (15–30 Episoden/h) und schwerer (>30 Episoden/ h) Ausprägung unterscheidet. Im folgenden Text werden spezielle Unterformen wie das kindliche OSAS und andere schlafbezogene Atmungsstörungen (zum Beispiel das zentrale Schlafapnoe-Syndrom) nicht behandelt.

Eine Reihe pathophysiologischer Überlegungen (siehe Tabelle 1) kann zu einer theoretischen Verknüpfung von OSAS mit katastrophalen perioperativen Komplikationen führen und auch medico-legal eine hohe Relevanz besitzen.2 Erschwerend kommt hinzu, dass das Vorliegen eines OSAS perioperativ häufig nicht korrekt diagnostiziert, sondern nur vermutet wird. Große Datenbankstudien konnten in den letzten Jahren eine Zunahme an perioperativen OSAS-Patientinnen und -Patienten und einen Zusammenhang zwischen OSAS und multiplen postoperativen Komplikationen herstellen. So waren bei OSAS-Erkrankten, die Hüft- und Kniegelenksendoprothesen implantiert bekommen hatten, pulmonale Komplikationen bis zu zweifach, kardiale Komplikationen bis zu 1,5-fach erhöht. Außerdem mussten diese Patientinnen und Patienten signifikant öfter nachbeatmet und auf einer Intensiv- oder Überwachungsstation betreut werden.3 Systematische Übersichtsarbeiten konnten diese Beobachtungen in einem Großteil der vorhandenen klinischen Studien aufzeigen. Der negative Effekt von OSAS auf postoperative Risiken (pulmonale Komplikationen, kardiale Komplikationen, Hypoxie, Vorhofflimmern, unerwartet schwieriger Atemweg) scheint hierbei gut belegt zu sein, wobei es unklar ist, ob dies auch zu einer Erhöhung der perioperativen Mortalität führt.4

PRÄOPERATIVE EVALUIERUNG

Den Goldstandard zur Diagnose und Stratifizierung des OSAS stellt die Polysomnographie dar. Die Gleichwertigkeit von mobilen Heimtests wird in den meisten Fachgesellschaften noch unterschiedlich bewertet. Die Polysomnographie zeichnet sich durch eine hohe Spezifität bei entsprechender Vortestwahrscheinlichkeit (zum Beispiel mittels der Epworth Sleepiness Scale oder beim Vorliegen entsprechender Symptome) aus. Leider stellt sie sich in der präoperativen Praxis als aufwendig in der Durchführung heraus und die klinische Interpretation nicht rezenter Testergebnisse (etwa vor Initiierung einer entsprechenden Therapie) gestaltet sich für den betreuenden Anästhesisten als schwierig.5

Daher wird in der präoperativen Abklärung vermehrt auf Screening Tools zurückgegriffen, die einen kurzen Fragebogen mit klinischen Informationen vereinen. Beispiele hierfür sind der Berlin Questionnaire oder der STOPBANG Score (siehe Tabelle 2).6 Diese Tests zeichnen sich durch eine hohe Sensitivität für das Vorliegen eines mittel- bis hochgradigen OSAS aus, besitzen aber eine – der Einfachheit der Methode inhärente – schlechte Spezifität. Außerdem hat sich anhand des vermutlich derzeit zuverlässigsten Scores (STOP-BANG) gezeigt, dass dieser keine valide Aussage über den Schweregrad der Erkrankung und auch nicht über die postoperative Mortalität machen kann.7 Trotz dieser Einschränkungen empfehlen die großen amerikanischen Gesellschaften (American Society of Anesthesiologists/ASA, Society for Ambulatory Anesthesia/SAMBA, Society of Anesthesia and Sleep Medicine/SASM) die standardmäßige Verwendung eines Screening-Protokolls zur Identifikation von OSAS bei allen präoperativen Patientinnen und Patienten. Als Resultat ist es in der präklinischen Evaluierung der Patienten wichtig, die Wahrscheinlichkeit für das mögliche Vorliegen eines OSAS einzuschätzen. Es gestaltet sich aber schwierig, die hohe Zahl falsch positiver Patientinnen und Patienten zu vermindern und diejenigen zu identifizieren, die am ehesten einen Schaden erleiden könnten.

Tabelle 2: Vereinfachter STOP-BANG-Fragebogen (1 Punkt für jede positive Antwort, es besteht ein hohes Risiko für das Vorliegen eines OSAS bei 5‒8 Punkten) ‒ adaptiert von www.stopbang.ca

S(noring)Schnarchen Sie laut (so laut, dass es durch geschlossene Türen hörbar ist?)
T(iredness)Sind Sie tagsüber oft müde, erschöpft oder schläfrig?
O(bserved Apnea)Hat man schon einmal beobachtet, dass Sie im Schlaf aufhören zu atmen?
P(ressure)Haben Sie Bluthochdruck oder erhalten Sie dafür eine Behandlung?
B(MI)Liegt Ihr Body Mass Index (BMI) über 35 kg/m2?
A(ge)Sind Sie über 50 Jahre alt?
N(eck circumference)Haben Sie eine große Kragenweite? (Männer >= 43 cm, Frauen >= 41 cm)
G(ender)Ist Ihr Geschlecht männlich?

IDENTIFIKATION VON RISIKOPATIENTEN

Eine unkritische Verwendung und Einschätzung präoperativer Screening-Maßnahmen kann erfahrungsgemäß eine rasche Auslastung intensivmedizinischer Kapazitäten und Überwachungsmöglichkeiten bedeuten. Unabhängig vom operativen Eingriff und dem anästhesiologischen Verfahren haben sich

  • Adipositas: Odds Ratio 1,27 (1,17–1,37)
  • Diabetes mit Folgeschäden: Odds Ratio 1,49 (1,19–1,86)
  • Hypertonie mit Folgeschäden: Odds Ratio 2,46 (2,15–2,81)
  • Pulmonal-arterielle Hypertonie: Odds Ratio 2,33 (1,83–2,97)

als Risikofaktoren für perioperative Komplikationen erwiesen.8 Insbesondere Patientinnen und Patienten des sogenannten Pickwick-Syndroms (Obesity Hypoventilation Syndrome) mit der Trias OSAS, BMI >30 und Hyperkapnie zeichnen sich im klinischen Setting durch höhergradige Desaturationen aus.

Hinsichtlich des chirurgischen Vorgehens sind Patientinnen und Patienten mit Eingriffen an den oberen Atemwegen und postoperativer Verwendung von Nasentamponaden sowie nach bariatrischen Eingriffen als Risikogruppe hervorzuheben.

PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Es gibt bis dato mehrere anästhesiologische Guidelines mit unterschiedlichen Hintergründen und Zielgruppen, welche sich mit dem perioperativen Management von Patientinnen und Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe befasst haben. Die Practice Guidelines der ASA empfehlen eine postoperative Überwachung von OSAS-Patienten abhängig von ihren Komorbiditäten, Art der Anästhesie und postoperativem Analgetikabedarf. Leider bleiben die Empfehlungen hinsichtlich der Dauer und Intensität der Überwachung vage.9

Die Empfehlungen der SAMBA fordern eine ausreichende Schulung des Personals und der Patientinnen und Patienten sowie das Fortsetzen einer bereits initiierten CPAP-Therapie (auch untertags) über mehrere Tage. Ob sich HNO- und bariatrische Eingriffe für tagesklinische Eingriffe eignen, lässt diese Gesellschaft offen und verweist auf patientenindividuelle Faktoren und eine Anpassung der postoperativen Schmerztherapie.10 Die Society of Anesthesia and Sleep Medicine (SASM) hat Empfehlungen zu präoperativem Screening11 und intraoperativem Management12 verfasst, befindet sich aktuell außerdem in der abschließenden Phase zu Empfehlungen hinsichtlich der postoperativen Überwachung. Es besteht in dieser Gesellschaft der Konsensus, dass eine Verschiebung der Operation bei Verdacht auf OSAS nicht belegt oder indiziert wäre und jeder Eingriff durchgeführt werden kann, solange Strategien für die Vermeidung von postoperativen Komplikationen bestehen. Eine schwierige Intubation sowie Maskenbeatmung sollten bei diesen Patientinnen und Patienten auf jeden Fall antizipiert werden. Die beteiligten Expertinnen und Experten sprechen eine starke Empfehlung aus, soweit als möglich der Regionalanästhesie den Vorzug gegenüber der Allgemeinanästhesie zu geben: Erstens scheint eine Vermeidung der kontrollierten Beatmung und Allgemeinanästhesie inklusive Muskelrelaxation von Vorteil zu sein, zweitens lässt sich damit oft ein geringerer postoperativer Analgetikabedarf erreichen.

All diese Empfehlungen und Gedanken haben sich an unserer Abteilung in einem Behandlungspfad für OSAS-Patienten niedergeschlagen, welcher ein Hilfsmittel bei unsicheren Entscheidungen sein soll.

All diese Empfehlungen und Gedanken haben sich an unserer Abteilung in einem Behandlungspfad für OSAS-Patienten niedergeschlagen, welcher ein Hilfsmittel bei unsicheren Entscheidungen sein soll (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Perioperativer Behandlungspfad für erwachsene Patienten mit OSAS

Referenzen:

1. Peppard PE et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177:1006–14.

2. Fouladpour N et al. Perioperative Complications in Obstructive Sleep Apnea Patients Undergoing Surgery: A Review of the Legal Literature. Anesth Analg 2016; 122:145–51.

3. Memtsoudis SG et al. The impact of sleep apnea on postoperative utilization of resources and adverse outcomes. Anesth Analg 2014; 118:407–18.

4. Opperer M et al. Does Obstructive Sleep Apnea Influence Perioperative Outcome? A Qualitative Systematic Review for the Society of Anesthesia and Sleep Medicine Task Force on Preoperative Preparation of Patients with Sleep-Disordered Breathing. Anesth Analg 2016; 122:1321–34.

5. Kapur VK et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017; 13:479–504.

6. Chung F et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology 2008; 108:822–30.

7. Lockhart EM et al. Obstructive sleep apnea screening and postoperative mortality in a large surgical cohort. Sleep Med 2013; 14:407–15.

8. Opperer M et al. Regional Anesthesia and Obstructive Sleep Apnea. Newsl Am Soc Reg Anesth Pain Med 2014.

9. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea., American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea: Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014; 120:268–86.

10. Joshi GP et al. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012; 115:1060–8.

11. Chung F et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Guideline on Preoperative Screening and Assessment of Patients With Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg 2016 doi:10.1213/ANE.0000000000001416.

12. Memtsoudis SG et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Guideline on Intraoperative Management of Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg 2018; 127:967–87.

Erschienen in den Anästhesie Nachrichten 3/20