TENS in der Schmerztherapie

TENS (Transkutane Elektrische Nervenstimulation) wird seit 50 Jahren zur Schmerztherapie verwendet. Der Indikationsbereich umfasst ein weites Schmerzspektrum9, 31. Die Vorteile der TENS als häuslich anzuwendende, nebenwirkungsarme Therapie haben zusammen mit einer hohen Akzeptanz der Methode seitens der Patienten zu einer weiten Verbreitung beigetragen.

von Dr. med. Bertram Disselhoff, Facharzt für Allgemeinmedizin

Die Evidenz und klinische Relevanz der TENS bleibt umstritten, sowohl beim akuten wie beim chronischen Schmerz10, 7. Trotz einer größeren Anzahl von Studien lassen mangelnde statistische Power sowie Diversität der Methoden und Parameter oft keine gemeinsame Beurteilung im Review zu. Zudem werden auch in hochwertigen Reviews Studien einbezogen, die essenzielle Parameter wie Behandlungszeiten nicht angeben oder entgegen aktueller Empfehlungen verwenden1.

Eine adäquate und differenzierte Anwendung der TENS ist Grundlage für signifikante Effekte, und die Verwendung geeigneter Zielparameter in den Studien machen die Effekte der TENS evident2, 13, 14, 18, 32. So wirkt TENS, wahrscheinlich bedingt durch die Reduktion einer Hyperalgesie, oft besser auf den Bewegungsschmerz als auf den Ruheschmerz24, was in Studien mangels Untersuchung oft nicht erfasst wird. Oft bleibt in Studien auch unberücksichtigt, dass TENS in der Praxis meist eine adjuvante Therapie ist: Es besteht weiter Forschungsbedarf zu synergistischen Effekten zwischen TENS und anderen Therapien wie Medikamenten.

Die analgetische Wirkung der TENS beruht auf zentralen und peripheren Effekten. Beschrieben sind eine Aktivierung von Opioidrezeptoren im Rückenmark und Hirnstamm8, 29, eine Reduktion von primärer und sekundärer Hyperalgesie23, 28, 30 und eine Reduktion der zentralen Sensibilisierung16. Do Carmo Almeida et al. (2018) stellen in ihrer Metaanalyse eine antiinflammatorische Wirkung durch signifikante Reduktion von Cytokinen wie IL-6 fest, die einen grundlegenden Mechanismus der beschriebenen TENS-Effekte darstellen kann6. Ein deutlicher Placebo-Effekt der TENS ist bekannt17, 26.

Empfehlungen zu den Parametern

Frequenz

Die Geräte arbeiten in der Regel mit Programmen, in denen unter anderem Frequenz, Impulsbreite und Stimulationsdauer festgelegt sind. Zwei grundlegende Stimulationen mit unterschiedlichen schmerzreduzierenden Wirkungen werden in der TENS unterschieden:

  • eine hochfrequente Stimulation ab ca. 35 Hz, die mit Intensitäten oberhalb der Sensibilitätsschwelle Parästhesien ohne motorische Beteiligung hervorruft. Die hochfrequente Stimulation bewirkt durch eine Aktivierung von Aß-Fasern eine Suppression der von A∂-Fasern und C-Fasern vermittelten Schmerzimpulse im Hinterhorn (Gate-Control). Ein schneller Wirkungseintritt empfiehlt diese Stimulation für akute Schmerzen.
  • eine niederfrequente Stimulation bis ca. 10 Hz, die mit einer Intensität oberhalb der motorischen Schwelle erfolgt und so impulssynchrone Muskelzuckungen provoziert. Die niederfrequente Stimulation wirkt supraspinal durch Opioidausschüttung und Aktivierung von Opioidrezeptoren8. Eine anhaltende Wirkung macht diese Stimulation insbesondere für chronische Schmerzen geeignet.

Häufig werden von den Herstellern weitere Programme, zum Beispiel mit Frequenzmodulationen, angeboten, oft ohne weitere Evidenz. Eine sinnvolle Option ist die sogenannte HAN-Stimulation, die die beiden beschriebenen grundlegenden Stimulationen kombiniert und alle drei Sekunden zwischen 2 Hz und 100 Hz wechselt8.

Neben dem Vorteil der Kombination von unterschiedlichen schmerzreduzierenden Mechanismen wirkt die HAN-Stimulation auch einem häufigen Problem der TENS entgegen: einer Toleranzentwicklung mit Wirkungsverlust, der sich bei wiederholter Stimulation mit gleichbleibender Frequenz, Behandlungszeit und Elektrodenlage schon innerhalb der ersten Tage der Therapie einstellen kann14. Ein Wechsel der Behandlungsparameter wirkt diesem Toleranzeffekt entgegen. Dazu zählt eine Frequenzmodulation analog der HAN-Stimulation5. Aber auch die Erhöhung der Intensität14, 27 bzw. die Kombination beider Maßnahmen hilft, die TENS-Wirkung zu erhalten15.

Intensität

Die Stimulationsintensität ist ein kritischer Parameter für die TENS. Eine ausreichend hohe Intensität ist Voraussetzung für einen hypalgetischen Effekt2, 18, 19, 20, 25. Eine Intensität nahe der Toleranz- und knapp unterhalb der Schmerzschwelle zeigt, insbesondere beim akuten Schmerz, die besten Ergebnisse. In der Praxis sind aber vor allem zu Beginn der Therapie Ängste der Patienten vor dem Strom ebenso wie potenzielle Schmerzverstärkungen, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen, zu berücksichtigten. So kann es durchaus einige Tage erfordern, bis diese optimalen Intensitäten toleriert werden.

Bei sehr starken oder therapierefraktären Schmerzen kann eine leicht schmerzhafte Stimulation, bei der durch eine hohe Intensität Aδ- und gegebenenfalls C-Fasern stimuliert werden, indiziert sein. Sie erfolgt hochfrequent über eine Minute bis wenige Minuten und kann bei Bedarf wiederholt werden21, 22.

Dosierung

Es wird in Sitzungen von 30 Minuten stimuliert1, abhängig von der Klinik bis mehrmals täglich. Insbesondere neuropathische Schmerzen können längere Stimulationszeiten erfordern. Bei chronischen Schmerzen sind zu Beginn oft drei Anwendungen täglich sinnvoll, bei Schmerzrückgang kann dann deutlich reduziert werden.

Elektrodenanlage

Die lokale, gegebenenfalls segmentale Anlage im Schmerzgebiet stellt insbesondere bei der hochfrequenten Stimulation die erste Wahl dar. Alternativ wird der periphere Nerv oder die spinale Nervenwurzel stimuliert. Bei ipsilateralen Therapiehindernissen wie Hauterkrankungen oder Schmerzaggravation kann auf eine spiegelbildliche kontralaterale Anlage ausgewichen werden3, 11.

Auch die Stimulation von Akupunkturpunkten (TAES: Transkutane Elektrische Akupunkturpunkt-Stimulation) hat sich in hochwertigen Studien als effektiv erwiesen4, 12, 31.

TENS für die Praxis

Indikationen

prinzipiell alle Schmerzen

Stimulation akuter Schmerz

  • möglichst lokale, segmentale Elektrodenanlage
  • HAN-Stimulation oder 100 Hz
  • Intensität schmerzlos bis zur Toleranzgrenze
  • 30 Minuten pro Sitzung, bei Bedarf auch länger und mehrmals täglich

Stimulation chronischer Schmerz

  • segmentale Elektrodenanlage
  • HAN-Stimulation oder 2 Hz
  • Intensität schmerzlos bis zur Toleranzgrenze
  • 30 Minuten pro Sitzung, bei Bedarf auch länger und mehrmals täglich

Therapierefraktäre oder sehr starke Schmerzen

  • 100 Hz
  • Intensität oberhalb der Schmerzschwelle
  • Stimulationsdauer eine Minute bis wenige Minuten
  • bei Bedarf wiederholen

Zur Vermeidung einer Toleranzentwicklung

  • HAN-Stimulation
  • Elektrodenanlagen variieren
  • keine starren Therapiekonzepte

Kontraindikationen der TENS

  • Anwender mit elektronischen Implantaten wie zum Beispiel Herzschrittmachern oder Pumpen
  • Anwender mit Herzrhythmusstörungen
  • Anwender mit Epilepsie
  • Anwender mit Hauterkrankungen (zum Beispiel Wunden, Ekzeme, Bestrahlungsschäden) im Anwendungsbereich der Elektroden
  • Anwender mit malignen Erkrankungen im Stimulationsbereich
  • Anwender mit erregerbedingten Infektionen(zum Beispiel Tuberkulose, Osteomyelitis) im Stimulationsbereich
  • Anwender mit Thrombophlebitis und Thrombose im Stimulationsbereich
  • Anwender mit erhöhter Blutungsneigung durch Erkrankung oder Medikamente oder mit frischen Blutungen im Stimulationsbereich
  • Schwangerschaft: In den ersten drei Monaten der Schwangerschaft soll TENS allgemein nicht oder nur nach sorgfältiger Risikoabwägung angewendet werden.

Ab dem vierten Schwangerschaftsmonat soll TENS nicht in der Nähe des Uterus angewendet werden. Dies betrifft alle Elektrodenanlagen im Bauch-, Becken- und unteren Rückenbereich.

Referenzen:

  1. Bennett M et al. Methological quality in randomised controlled trials of TENS for pain: Low fidelity may explain negative findings. Pain 2011 Jun;152(6):1226–1232.
  2. Bjordal JM et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain. 2003;7(2):181–188.
  3. Buonocore M et al. Contralateral Antalgic Effect of High-Frequency Transcutaneous Peripheral Nerve Stimulation. PM R. 2015 Jan;7(1):48–52.
  4. Chao AS et al. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture-points during the first stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain. 2007 Feb;127(3):214–220.
  5. DeSantana J et al. Modulation Between High- and Low-Frequency Transcutaneous Electric Nerve Stimulation Delays the Development of Analgesic Tolerance in Arthritic Rats. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Apr;89(4):754–760.
  6. Do Carmo Almeida T et al. Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Proinflammatory Cytokines: Systematic Review and Meta-Analysis. Mediators Inflamm. 2018 Apr 2;2018:1094352.
  7. Gibson W et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain – an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 3;4:CD011890.
  8. Han J. Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends Neurosci. 2003 Jan;26(1):17–22.
  9. Johnson et al. An in depth study of long-term users of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pain. 1991 Mar;44(3):221–229.
  10. Johnson MI et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 15;(6):CD006142.
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Erschienen in den Schmerznachrichten 4/2019